补证申请日期：
补证申请编号：

中华人民共和国国家工商行政管理局商标局：

　　你局于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核准注册的第＿＿＿号使用于商品和服务国际分类第＿＿＿类＿＿＿商品/服务上的＿＿＿商标，因＿＿＿＿，现申请补发。

　　申请人名称：
　　申请人地址：
　　联系人： 　　　　　　　　　电话：　　　　　　　 （章戳）
　　邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日
　　评审费：
　　代理人名称：
　　代理人地址：
　　联系人：　　　　　　　　　 电话：　　　　　　　 （章戳）
　　邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日
　　注：附送商标图样5份；若属注册证破损补正，请附原注册证；其他：