中华人民共和国国家工商行政管理局商标评审委员会：

　　我/我单位＿＿＿前以＿＿＿商标申请注册，经商标局于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日以第＿＿＿号通知书驳回。依照《商标法》第21条规定，现申请复审，请你会予以决定。

　　理由如下：

　　申请人名称：
　　申请人地址：
　　联系人： 　　　　　　　　　电话：
　　邮政编码：　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 （章戳）
　　评审费：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

　　代理人名称：
　　代理人地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（章戳）
　　联系人： 　　　　　　　　　电话：　　　　　　　年　月　日
　　邮政编码：

　　注：附送商标局驳回的商标注册申请书原件1份，商标局的商标核驳通知1份，原商标图样10份，黑白墨稿1份，有关证明材料＿＿＿份。